| inschrijving nationaal - enscription nationale - entry form national |
| formulaire d’engagement individuel - individual entry form - individueel inschrijvingsformulier |
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Concurrent - Entrant Deelnemer |
Premier Pilote - First Driver Piloot |
Copilote - Co-driver Copiloot |
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| Concurrent - Deelnemer |
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| Nom - Name - Naam |
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| Prénom - Firstname - Voornaam |
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| Date de naissance - Date of Birth - Geboortedatum |
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| Nationalité - Nationality - Nationaliteit |
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| Rue + Nr° - Street + Nb - Straat +Nr |
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| Code Postal + Ville - City - Postcode + Gemeente |
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| N° de passeport - Passeport n° - Identiteitskaart |
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Adresse pour la correspondance Adress for correspondence Correspondentieadres (1,2 ou/of 3) |
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| Tel. ( professionnel - professional - professioneel ) |
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| Tel. ( Privé - private - privaat ) |
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| Tel. (Portable - GSM ) |
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| Fax |
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| Courriel - Email |
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| N° licence - Vergunning |
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| ASN |
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| Permis de conduire - Driver’s licence - Rijbewijs |
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| Délivré en (pays)-Delivered in (country)-Afgegeven in (land) |
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| Ecurie - Club - Renstal |
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| Voiture - Car - Wagen |
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| Marque - Make - Merk |
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Immatriculation - Registrat. No - Registratie Nr |
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| Modèle - Model - Model |
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CC |
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| Année de fabrication - Year of manufacture - Bouwjaar |
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Chassis N° - Body N° |
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| Groupe/Classe - Group/Class - Groep/Klasse |
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Moteur N° - Engine N° - Motor nr |
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| N°d’homologation - Homologation No - Homologatie Nr |
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Couleur prédominante - Predominant colour - Hoofdkleur |
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Pays d’enregistrement - Country of registration - Land van inschrijving |
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Passeport technique N° - Techn. passport N° - Techn. fiche nr |
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| Essence FIA - FIA Benzine |
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Type : |
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| Engagement - Entry - Inschrijving |
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Publicité proposée par les organisateurs acceptée Organisers’ proposed advertisingacepted Aanvaard publiciteit aangeboden door de inrichters |
Ja - Yes - Oui |
Nee - No - Non |
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| Droits d’engagement - Entry Fees - Inschrijvingsrechten |
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Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement appropriés, d’un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d’une traite bancaire, de détails concernant un transfert bancaire, etc.
For this entry form to be valid it must be accompanied by the appropriate entry fees, a receipt for the full amount paid to the entrants ASN, a bankers draft or details of a bank transfer, etc. Selecteer een optie.
Het inschrijvingsformulier zal slechts aanvaard worden indien het vergezeld is van het bedrag van de inschrijvingsrechten, van een ontvangstbewijs uitgereikt door de ASN van de deelnemer, een bankuittreksel, details betreffende een bankoverdracht, etc.
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| Droits d’engagement - Entry fees - Inschrijvingsrechten |
Date de clôture - Closing date - Sluitingsdatum |
Avec la publicité proposée par les organisateurs With the organisers’ proposed advertising Met de publiciteit aangeboden door de inrichters |
650,-€ |
19/02/2012 23u59 |
Sans la publicité proposée par les organisateurs Without the organisers’ proposed advertising Zonder de publiciteit aangeboden door de inrichters |
1300,-€ |
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| Information sur les pilotes prioritaires - Seeding information - Informatie voor prioritaire piloten |
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Oui - Yes - Ja |
Non - No - Neen |
| Pilote de priorité A FIA - FIA priority A driver - Prioriteitspiloot FIA A |
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| Pilote de priorité B FIA - FIA priority B driver - Prioriteitspiloot FIA B |
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| Pilote prioritaire FIA par le passé - Previous FIA seed - Voormalig FIA prioriteitspiloot |
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| Année - Year - Jaar: |
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| Pilote prioritaire au niveau national - National seed - Nationale prioriteit |
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| Année - Year - Jaar: |
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| Vainqueur d’un championnat national - National Championship winner - Winnaar Nationaal kampioenschap |
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| Année - Year - Jaar: |
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| Resultats du premier pilote - Driver results - Resultaten piloot |
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